Novos Pacientes – Anamnese Ative o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário.Dados Demográficos / DemographicsNome Completo da Criança / Child's Full Name : *NomeSobrenomeGênero / Genre : *Masculino / MaleFeminino / FemaleSulfixo / Child's suffix : *( Filho, Neto, Jr, Etc )Endereço Residencial da Criança / Child's Home Address : *Endereço linha 1Endereço linha 2CidadeEstadoCódigo PostalAfeganistãoAlbâniaAlemanhaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntígua e BarbudaArgeliaArgentinaArmêniaArubaArábia SauditaAustráliaAzerbaijãoBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelizeBeninBermudaBirmâniaBolívia (Estado Plurinacional da)Bonaire, Santo Eustáquio e SabaBotsuanaBrasilBrunei DarussalamBulgáriaBurkina FasoBurundiButãoBélgicaBósnia e HezergovinaCabo VerdeCamarõesCamarõesCambojaCanadáCatarCazaquistãoChadeChileChinaChipreColômbiaCongoCongo (República Democrática do)Coréia (Republica da)Coréia (República Popular Democrática da)Costa RicaCosta do MarfimCroáciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEgitoEl SalvadorEmirados Árabes UnidosEquadorEritréiaEslováquiaEslovêniaEspanhaEstado da Cidade do VaticanoEstados Unidos da AmericaEstôniaEswatini (Reino de)EtiópiaFederação RussaFijiFilipinasFinlândiaFrançaGabãoGanaGeorgiaGeórgia do Sul e Ilhas Sandwich do SulGibraltarGrenadaGroenlândiaGréciaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuianaGuiana FrancesaGuinéGuiné EquatorialGuiné-BissauGâmbiaHaitiHolandaHondurasHong KongHungriaIlha BouvetIlha Heard e Ilhas McDonaldIlha NorfolkIlha de ManIlha do NatalIlhas AlandIlhas CaymanIlhas Cocos (Keeling)Ilhas CookIlhas Falkland (Malvinas)Ilhas FaroeIlhas Marianas do NorteIlhas MarshallIlhas Menores Distantes dos Estados UnidosIlhas SalomãoIlhas Turks e CaicosIlhas Virgens (Britânicas)Ilhas Virgens (EUA)IndonésiaIraqueIrlanda (República da)Irã (República Islâmica do Irã)IslândiaIsraelItáliaIêmenJamaicaJapãoJerseyJordâniaKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetôniaLibériaLiechtensteinLituâniaLuxemburgoLíbanoLíbiaMacauMacedônia do Norte (república de)MadagáscarMalaviMaldivasMaliMaltaMalásiaMarrocosMartinicaMauritâniaMaurícioMayotteMicronésia (Estados Federados da)Moldávia (República da)MongóliaMontenegroMontserratMoçambiqueMéxicoMônacoNamíbiaNauruNepalNicaráguaNigériaNiueNoruegaNova CaledôniaNova ZelândiaNígerOmãPalauPalestina (estado de)PanamáPapua Nova GuinéPaquistãoParaguaiPeruPitcairnPolinésia FrancesaPolôniaPorto RicoPortugalQuirguistãoQuêniaReino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do NorteRepública Central AfricanaRepública Democrática Popular do LaosRepública DominicanaRepública TchecaRepública Árabe da SíriaReuniãoRomêniaRuandaSaara OcidentalSamoaSamoa AmericanaSanta Helena, Ilha de Ascensão e Tristão da CunhaSanta LúciaSeichelesSenegalSerra LeoaSingapuraSint Maarten (parte holandesa)SomáliaSri LankaSudãoSudão do SulSurinameSuéciaSuíçaSvalbard e Jan MayenSão BartolomeuSão Cristóvão e NévisSão MarinhoSão Martinho (parte francesa)São Pedro e MiquelonSão Tomé e PríncipeSão Vicente e GranadinasSérviaTailândiaTaiwan, Province of ChinaTajiquistãoTanzânia (República Unida da)Território Britânico do Oceano ÍndicoTerritórios Franceses do SulTimor-LesteTogoTokelauTongaTrindade e TobagoTunísiaTurcomenistãoTurkeyTuvaluUcrâniaUgandaUruguaiUzbequistãoVanuatuVenezuela (República Bolivariana da)VietnãWallis e FutunaZimbábueZâmbiaÁfrica do SulÁustriaÍndiaPaísE-mail para Contato : *E-MailInformações Médicas / Medical Informations :Problema de saúde ou diagnóstico da criança : *What is your child's medical problem or diagnosis ?Quando foram identificados ? *Antes do Nascimento / Before BirthCongênito / CongenitalDesde o Nascimento / Since BirthQuando começou a andar / Onset of WalkingFerimento, data conhecida / Injury,date knowDesenvolvido Recentemente / Developed RecentlyOutro / Otherwhen they were identified ?Que cuidados ou serviços médicos você está procurando no Shriners Hospitals for Childrens ? *What medical care or service are you looking for from Shriners Hospitals for Children ?Que tratamentos a criança fez ou está fazendo ?What treatments did or is doing ?Caso possua, anexe aqui relatório médico e exames complementares (.doc ou .pdf) : Clique ou arraste os arquivos para esta área para fazer upload. Você pode enviar até 3 arquivos. If so, attach a medical reports here (.doc or .pdf).Estado de deambulação (locomoção) da criança : *Caminha sem Ajuda / Walk UnassistedAndador / WalkerCadeira de Rodas / WheelchairMuletas / CrutchesBengala / CaneOutro / OtherChild's ambulation statusComo ouviu falar da Amal Shriners ? *Membro da Família / Family MemberAmigo / FriendOutros Profissionais de Saúde / Other Health Care ProfessionalEscola / SchoolShriner / ShrinerTelevisão / TelevisionWebsite / WebsiteTemple Screening Clinic / Temple Screening ClinicMédico / PhysicianOutros Meios / Other MediaHow did you hear abour Shriners Hospital for Children ?Informações do Encaminhamento / Referral InformationNome do Médico que Acompanha o Tratamento da Criança :NomeSobrenomeReffering Physician Endereço do Médico que acompanha o tratamento da Criança :Endereço linha 1Endereço linha 2CidadeEstadoCódigo PostalAfeganistãoAlbâniaAlemanhaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntígua e BarbudaArgeliaArgentinaArmêniaArubaArábia SauditaAustráliaAzerbaijãoBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelizeBeninBermudaBirmâniaBolívia (Estado Plurinacional da)Bonaire, Santo Eustáquio e SabaBotsuanaBrasilBrunei DarussalamBulgáriaBurkina FasoBurundiButãoBélgicaBósnia e HezergovinaCabo VerdeCamarõesCamarõesCambojaCanadáCatarCazaquistãoChadeChileChinaChipreColômbiaCongoCongo (República Democrática do)Coréia (Republica da)Coréia (República Popular Democrática da)Costa RicaCosta do MarfimCroáciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEgitoEl SalvadorEmirados Árabes UnidosEquadorEritréiaEslováquiaEslovêniaEspanhaEstado da Cidade do VaticanoEstados Unidos da AmericaEstôniaEswatini (Reino de)EtiópiaFederação RussaFijiFilipinasFinlândiaFrançaGabãoGanaGeorgiaGeórgia do Sul e Ilhas Sandwich do SulGibraltarGrenadaGroenlândiaGréciaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuianaGuiana FrancesaGuinéGuiné EquatorialGuiné-BissauGâmbiaHaitiHolandaHondurasHong KongHungriaIlha BouvetIlha Heard e Ilhas McDonaldIlha NorfolkIlha de ManIlha do NatalIlhas AlandIlhas CaymanIlhas Cocos (Keeling)Ilhas CookIlhas Falkland (Malvinas)Ilhas FaroeIlhas Marianas do NorteIlhas MarshallIlhas Menores Distantes dos Estados UnidosIlhas SalomãoIlhas Turks e CaicosIlhas Virgens (Britânicas)Ilhas Virgens (EUA)IndonésiaIraqueIrlanda (República da)Irã (República Islâmica do Irã)IslândiaIsraelItáliaIêmenJamaicaJapãoJerseyJordâniaKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetôniaLibériaLiechtensteinLituâniaLuxemburgoLíbanoLíbiaMacauMacedônia do Norte (república de)MadagáscarMalaviMaldivasMaliMaltaMalásiaMarrocosMartinicaMauritâniaMaurícioMayotteMicronésia (Estados Federados da)Moldávia (República da)MongóliaMontenegroMontserratMoçambiqueMéxicoMônacoNamíbiaNauruNepalNicaráguaNigériaNiueNoruegaNova CaledôniaNova ZelândiaNígerOmãPalauPalestina (estado de)PanamáPapua Nova GuinéPaquistãoParaguaiPeruPitcairnPolinésia FrancesaPolôniaPorto RicoPortugalQuirguistãoQuêniaReino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do NorteRepública Central AfricanaRepública Democrática Popular do LaosRepública DominicanaRepública TchecaRepública Árabe da SíriaReuniãoRomêniaRuandaSaara OcidentalSamoaSamoa AmericanaSanta Helena, Ilha de Ascensão e Tristão da CunhaSanta LúciaSeichelesSenegalSerra LeoaSingapuraSint Maarten (parte holandesa)SomáliaSri LankaSudãoSudão do SulSurinameSuéciaSuíçaSvalbard e Jan MayenSão BartolomeuSão Cristóvão e NévisSão MarinhoSão Martinho (parte francesa)São Pedro e MiquelonSão Tomé e PríncipeSão Vicente e GranadinasSérviaTailândiaTaiwan, Province of ChinaTajiquistãoTanzânia (República Unida da)Território Britânico do Oceano ÍndicoTerritórios Franceses do SulTimor-LesteTogoTokelauTongaTrindade e TobagoTunísiaTurcomenistãoTurkeyTuvaluUcrâniaUgandaUruguaiUzbequistãoVanuatuVenezuela (República Bolivariana da)VietnãWallis e FutunaZimbábueZâmbiaÁfrica do SulÁustriaÍndiaPaísReffering Physician Office AddressTelefone do Médico que Acompanha a Criança :Phone NumberTemplo de Referência :Reffering TempleEncaminhamento de Shriner (se for o caso) :Reffering ShrinerTelefone do Templo :Phone NumberInformações da Mãe / Mother's InformationNome Completo da Mãe : *NomeSobrenomeMother´s Full NameEndereço Completo da Mãe da Criança : *Endereço linha 1Endereço linha 2CidadeEstadoCódigo PostalAfeganistãoAlbâniaAlemanhaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntígua e BarbudaArgeliaArgentinaArmêniaArubaArábia SauditaAustráliaAzerbaijãoBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelizeBeninBermudaBirmâniaBolívia (Estado Plurinacional da)Bonaire, Santo Eustáquio e SabaBotsuanaBrasilBrunei DarussalamBulgáriaBurkina FasoBurundiButãoBélgicaBósnia e HezergovinaCabo VerdeCamarõesCamarõesCambojaCanadáCatarCazaquistãoChadeChileChinaChipreColômbiaCongoCongo (República Democrática do)Coréia (Republica da)Coréia (República Popular Democrática da)Costa RicaCosta do MarfimCroáciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEgitoEl SalvadorEmirados Árabes UnidosEquadorEritréiaEslováquiaEslovêniaEspanhaEstado da Cidade do VaticanoEstados Unidos da AmericaEstôniaEswatini (Reino de)EtiópiaFederação RussaFijiFilipinasFinlândiaFrançaGabãoGanaGeorgiaGeórgia do Sul e Ilhas Sandwich do SulGibraltarGrenadaGroenlândiaGréciaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuianaGuiana FrancesaGuinéGuiné EquatorialGuiné-BissauGâmbiaHaitiHolandaHondurasHong KongHungriaIlha BouvetIlha Heard e Ilhas McDonaldIlha NorfolkIlha de ManIlha do NatalIlhas AlandIlhas CaymanIlhas Cocos (Keeling)Ilhas CookIlhas Falkland (Malvinas)Ilhas FaroeIlhas Marianas do NorteIlhas MarshallIlhas Menores Distantes dos Estados UnidosIlhas SalomãoIlhas Turks e CaicosIlhas Virgens (Britânicas)Ilhas Virgens (EUA)IndonésiaIraqueIrlanda (República da)Irã (República Islâmica do Irã)IslândiaIsraelItáliaIêmenJamaicaJapãoJerseyJordâniaKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetôniaLibériaLiechtensteinLituâniaLuxemburgoLíbanoLíbiaMacauMacedônia do Norte (república de)MadagáscarMalaviMaldivasMaliMaltaMalásiaMarrocosMartinicaMauritâniaMaurícioMayotteMicronésia (Estados Federados da)Moldávia (República 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Irã)IslândiaIsraelItáliaIêmenJamaicaJapãoJerseyJordâniaKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetôniaLibériaLiechtensteinLituâniaLuxemburgoLíbanoLíbiaMacauMacedônia do Norte (república de)MadagáscarMalaviMaldivasMaliMaltaMalásiaMarrocosMartinicaMauritâniaMaurícioMayotteMicronésia (Estados Federados da)Moldávia (República da)MongóliaMontenegroMontserratMoçambiqueMéxicoMônacoNamíbiaNauruNepalNicaráguaNigériaNiueNoruegaNova CaledôniaNova ZelândiaNígerOmãPalauPalestina (estado de)PanamáPapua Nova GuinéPaquistãoParaguaiPeruPitcairnPolinésia FrancesaPolôniaPorto RicoPortugalQuirguistãoQuêniaReino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do NorteRepública Central AfricanaRepública Democrática Popular do LaosRepública DominicanaRepública TchecaRepública Árabe da SíriaReuniãoRomêniaRuandaSaara OcidentalSamoaSamoa AmericanaSanta Helena, Ilha de Ascensão e Tristão da CunhaSanta LúciaSeichelesSenegalSerra LeoaSingapuraSint Maarten (parte holandesa)SomáliaSri LankaSudãoSudão do SulSurinameSuéciaSuíçaSvalbard e Jan 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SauditaAustráliaAzerbaijãoBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelizeBeninBermudaBirmâniaBolívia (Estado Plurinacional da)Bonaire, Santo Eustáquio e SabaBotsuanaBrasilBrunei DarussalamBulgáriaBurkina FasoBurundiButãoBélgicaBósnia e HezergovinaCabo VerdeCamarõesCamarõesCambojaCanadáCatarCazaquistãoChadeChileChinaChipreColômbiaCongoCongo (República Democrática do)Coréia (Republica da)Coréia (República Popular Democrática da)Costa RicaCosta do MarfimCroáciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEgitoEl SalvadorEmirados Árabes UnidosEquadorEritréiaEslováquiaEslovêniaEspanhaEstado da Cidade do VaticanoEstados Unidos da AmericaEstôniaEswatini (Reino de)EtiópiaFederação RussaFijiFilipinasFinlândiaFrançaGabãoGanaGeorgiaGeórgia do Sul e Ilhas Sandwich do SulGibraltarGrenadaGroenlândiaGréciaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuianaGuiana FrancesaGuinéGuiné EquatorialGuiné-BissauGâmbiaHaitiHolandaHondurasHong KongHungriaIlha BouvetIlha Heard e Ilhas McDonaldIlha NorfolkIlha de ManIlha do NatalIlhas AlandIlhas CaymanIlhas Cocos (Keeling)Ilhas CookIlhas Falkland (Malvinas)Ilhas FaroeIlhas Marianas do NorteIlhas MarshallIlhas Menores Distantes dos Estados UnidosIlhas SalomãoIlhas Turks e CaicosIlhas Virgens (Britânicas)Ilhas Virgens (EUA)IndonésiaIraqueIrlanda (República da)Irã (República Islâmica do Irã)IslândiaIsraelItáliaIêmenJamaicaJapãoJerseyJordâniaKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetôniaLibériaLiechtensteinLituâniaLuxemburgoLíbanoLíbiaMacauMacedônia do Norte (república de)MadagáscarMalaviMaldivasMaliMaltaMalásiaMarrocosMartinicaMauritâniaMaurícioMayotteMicronésia (Estados Federados da)Moldávia (República da)MongóliaMontenegroMontserratMoçambiqueMéxicoMônacoNamíbiaNauruNepalNicaráguaNigériaNiueNoruegaNova CaledôniaNova ZelândiaNígerOmãPalauPalestina (estado de)PanamáPapua Nova GuinéPaquistãoParaguaiPeruPitcairnPolinésia FrancesaPolôniaPorto RicoPortugalQuirguistãoQuêniaReino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do NorteRepública Central AfricanaRepública Democrática Popular do 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linha 1Endereço linha 2CidadeEstadoCódigo PostalAfeganistãoAlbâniaAlemanhaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntígua e BarbudaArgeliaArgentinaArmêniaArubaArábia SauditaAustráliaAzerbaijãoBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelizeBeninBermudaBirmâniaBolívia (Estado Plurinacional da)Bonaire, Santo Eustáquio e SabaBotsuanaBrasilBrunei DarussalamBulgáriaBurkina FasoBurundiButãoBélgicaBósnia e HezergovinaCabo VerdeCamarõesCamarõesCambojaCanadáCatarCazaquistãoChadeChileChinaChipreColômbiaCongoCongo (República Democrática do)Coréia (Republica da)Coréia (República Popular Democrática da)Costa RicaCosta do MarfimCroáciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEgitoEl SalvadorEmirados Árabes UnidosEquadorEritréiaEslováquiaEslovêniaEspanhaEstado da Cidade do VaticanoEstados Unidos da AmericaEstôniaEswatini (Reino de)EtiópiaFederação RussaFijiFilipinasFinlândiaFrançaGabãoGanaGeorgiaGeórgia do Sul e Ilhas Sandwich do SulGibraltarGrenadaGroenlândiaGréciaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuianaGuiana FrancesaGuinéGuiné EquatorialGuiné-BissauGâmbiaHaitiHolandaHondurasHong KongHungriaIlha BouvetIlha Heard e Ilhas McDonaldIlha NorfolkIlha de ManIlha do NatalIlhas AlandIlhas CaymanIlhas Cocos (Keeling)Ilhas CookIlhas Falkland (Malvinas)Ilhas FaroeIlhas Marianas do NorteIlhas MarshallIlhas Menores Distantes dos Estados UnidosIlhas SalomãoIlhas Turks e CaicosIlhas Virgens (Britânicas)Ilhas Virgens (EUA)IndonésiaIraqueIrlanda (República da)Irã (República Islâmica do Irã)IslândiaIsraelItáliaIêmenJamaicaJapãoJerseyJordâniaKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetôniaLibériaLiechtensteinLituâniaLuxemburgoLíbanoLíbiaMacauMacedônia do Norte (república de)MadagáscarMalaviMaldivasMaliMaltaMalásiaMarrocosMartinicaMauritâniaMaurícioMayotteMicronésia (Estados Federados da)Moldávia (República da)MongóliaMontenegroMontserratMoçambiqueMéxicoMônacoNamíbiaNauruNepalNicaráguaNigériaNiueNoruegaNova CaledôniaNova ZelândiaNígerOmãPalauPalestina (estado de)PanamáPapua Nova GuinéPaquistãoParaguaiPeruPitcairnPolinésia 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