Abaixo temos o formulário de triagem para requisição de avaliação para possível atendimento.
É um formulário simples que solicita informações sobre a criança e respectivo(s) responsável(is).

É fundamental preencher este formulário com o máximo de informação, pois as informações providas servirão de base à equipe médica direcionar devidamente a requisição.

Informações sobre Padrinho Amal Shriners :

Caso a criança tenha um padrinho, forneça os dados.
Não se esqueça do código DDD.

Informações Pessoais do Candidato:

Seja preciso nas informações fornecidas.
=
Resolva a equação matemática acima para habilitar o envio do formulário.

Atenção: A partir deste momento o Nobre indicado será o padrinho da criança; o preenchimento deste formulário não garante atendimento à criança , este caso será avaliado pelo Comitê Especializado e entraremos em contato solicitando mais dados (se necessário), aprovando a Criança ou Não, aceitando momentaneamente o caso.

Entraremos em contato, mas em caso de dúvida entre em contato através do e-mail: comite@amalshriners.org.